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ご契約者様と請求先の情報、使用中止予定日を入力してください。

【水道の使用を中止される日について】

使用中止日 【必須】
水道のご使用中止予定日は、お申し込み日を含めた5日目以降となります。
※ご使用中止日は、終日水道をご利用いただけます。

【水道を中止されるご住所について】

水栓番号
使用水量のお知らせや領収書に記載されている水栓番号がわかる場合は、入力してください。
中止住所 【必須】
マンションやアパートなどの場合は、建物名、棟、部屋番号なども入力してください。
建物名、棟、部屋番号など

【水道を中止されるご契約者について】

氏名
個人名義または会社名義でお願いします。
会社名義の場合は、姓か名に「株式会社」などの入力をお願いします。
フリガナ 【必須】
全角カタカナ
漢字 【必須】
屋号・店名
連絡先 【必須】
日中に連絡対応が可能な番号を記入してください。半角数字

【精算方法について】

支払方法 【必須】
直近のメーター検針日から使用中止日までの料金の支払方法

【ご使用中止後の郵送物の送付先について】

請求先住所 【必須】
建物名、棟、部屋番号など
氏名
フリガナ 【必須】
全角カタカナ
漢字 【必須】
屋号・店名
連絡先 【必須】
半角数字

【お申込者について】

契約者との関係 【必須】
例:本人、家族、家主など
申込者氏名
フリガナ 【必須】
全角カタカナ
漢字 【必須】
連絡先 【必須】
日中に連絡のとれる電話番号を入力してください。半角数字
メールアドレス 【必須】
半角英数字